Ustione

Ustione

Le ustioni (dal latino ustio, derivato di ustus, participio passato di urere, "bruciare") sono lesioni della cute e delle mucose provocate da agenti termici (caldo: liquidi, solidi, fiamma, vampata, vapore; freddo: anidride carbonica solidificata, cioè ghiaccio secco), fisici (radiazioni elettromagnetiche o corrente elettrica) o chimici (acidi o alcali). La cute umana non sopporta temperature superiori a 40 °C; oltre questo limite, le capacità omeostatiche dell'organismo vengono meno e si determina l'ustione. Quando l'estensione dell'ustione supera una percentuale soglia di superficie cutanea, essa diviene causa, a poche ore dal trauma, di gravi complicanze che, se non curate tempestivamente, possono essere letali. Alcuni fattori, quali l'estensione e la profondità della lesione, le condizioni generali deteriorate, le malattie concomitanti e l'età avanzata fanno sì che l'ustione possa, da patologia locale, divenire una malattia complessa e generalizzata, che prende il nome di malattia da ustione.

Classificazione delle ustioni

La classificazione didatticamente più utilizzata distingue le ustioni in 1°, 2° e 3° grado secondo la profondità del danno tessutale. Essa riguarda essenzialmente le lesioni da agenti termici, che costituiscono tuttavia la maggior parte delle ustioni. Le ustioni di 1° grado, causate generalmente dall'esposizione prolungata ai raggi solari o alla lampada a raggi ultravioletti, si presentano con superficie cutanea arrossata (eritema), gonfiore (edema) e dolore che si accentua con la stimolazione. Risulta in parte danneggiata la sola epidermide; la guarigione avviene in pochi giorni, senza particolari cure e senza alcuna cicatrice residua. Nelle ustioni di 2° grado il danno da calore interessa il derma a varie profondità assumendo aspetti e prognosi diversi; queste lesioni vengono classicamente distinte in dermiche superficiali e profonde. Le ustioni dermiche superficiali (fig. 1) sono caratterizzate dalla formazione, a distanza di alcune ore dal trauma, della bolla o flittene. La flittene consiste in uno scollamento dermoepidermico, all'interno del quale si raccoglie un essudato plasmatico ricco di proteine che si produce come conseguenza dell'intensa vasodilatazione dei capillari dermici. All'apertura della flittene viene denudato il derma papillare che appare di colore rosso intenso e secernente abbondante essudato. La prognosi di questo tipo di ustioni è buona poiché si assiste alla guarigione completa senza cicatrici visibili nel giro di 10-14 giorni. Esse sono causa di dolore intenso soprattutto nei primi giorni e durante le medicazioni. Nelle ustioni dermiche profonde il danno da calore interessa il derma profondo o derma reticolare. Questo tipo di ustione si presenta in genere privo di flittene determinandosi immediatamente una disepidermizzazione spontanea che testimonia l'intensità del trauma. La superficie dermica sottostante appare di colorito roseo pallido con chiazze biancastre. Le ustioni dermiche profonde sono meno dolenti delle superficiali e devono essere curate da medici specializzati per evitare l'approfondimento della lesione e accelerare la guarigione. Se trattate correttamente guariscono in 16-25 giorni, esitando tuttavia spesso in cicatrici esteticamente invalidanti. Le ustioni di 3° grado sono dette a tutto spessore in quanto il danno con necrosi cellulare interessa tutte le strutture della cute. Esse si presentano di colore bianco-grigiastro, marrone o francamente nere come nel caso della carbonizzazione cutanea. In ogni caso la consistenza dell'area ustionata appare aumentata sino ad assumere l'aspetto a corazza senza alcun segno di circolazione sanguigna all'interno. I diversi aspetti morfologici sono in relazione al tipo di agente lesivo, alla sua temperatura e al tempo intercorso tra il trauma e l'osservazione della lesione; infatti l'escara che si forma immediatamente tende ad assumere un colorito più scuro nei casi più gravi e a distanza di tempo, quando si passa alla fase istologica della disidratazione della lesione. Questo tipo di ustione è abitualmente indolente e insensibile a causa della distruzione delle terminazioni nervose. La guarigione è possibile solo se la lesione non è eccessivamente estesa ed è curata da un medico specializzato, potendosi presentare nel corso della cura la necessità di trattamento chirurgico. Va ricordato che tali ustioni lasciano sempre, a guarigione avvenuta, delle cicatrici invalidanti dal punto di vista estetico e, talvolta, funzionale. Per quanto riguarda l'epidemiologia, l'età infantile risulta particolarmente colpita dalle ustioni da liquidi bollenti, causate prevalentemente da incidenti domestici. Segue il periodo compreso fra i 15 anni e l'età adulta, nel quale si riscontrano con maggior frequenza ustioni dovute all'incendio di liquidi infiammabili. In altri casi le ustioni sono conseguenza di incidenti stradali, infortuni sul lavoro o domestici, tentati suicidi per malattie neurologiche o psichiatriche. Negli ultimi anni si è registrato un aumento della frequenza di ustioni nelle grandi aree urbane, legato sia al degrado delle condizioni socioeconomiche (precarietà degli alloggi), sia al diffondersi delle attività criminali (furti, atti di vandalismo, tentati omicidi).

Ustioni da agenti fisici e da agenti chimici

Le ustioni da agenti fisici comprendono quelle provocate dalle radiazioni (v.) ionizzanti e quelle da corrente elettrica. Le prime, dette anche radiodermiti, erano più frequenti in passato come conseguenza di alti dosaggi di radioterapia per tumori della mammella, dell'utero e dei visceri cavi delle vie respiratorie (laringe e trachea). Attualmente, con il progresso delle tecniche radioterapiche, tali ustioni sono molto rare. In ogni caso si tratta di lesioni cutanee di aspetto ulcerativo, che possono comparire anche a distanza di anni dal trattamento con radiazioni ionizzanti e che necessitano sempre di interventi chirurgici specialistici, in quanto non guariscono mai spontaneamente. Tra le lesioni da corrente elettrica (folgorazioni ed elettrocuzioni; fig. 2) bisogna distinguere quelle conseguenti a cause atmosferiche (fulminazioni) e ad alta tensione (superiori a 1000 V) che presentano caratteristiche ustioni della cute causate dall'alta temperatura che si genera a tali voltaggi. L'energia elettrica convertita in calore (effetto Joule) produce una necrosi coagulativa cutanea e muscolare, con lesioni vascolari associate. Queste ustioni sono sempre di 3° grado e presentano due distinte lesioni cutanee, a livello del punto di ingresso e del punto di uscita della corrente. I pazienti devono essere ricoverati in un centro ustioni per possibili complicanze renali e vascolari. Le elettrocuzioni prodotte da tensioni relativamente più basse (per es., la tensione di rete, 220 V) non generano ustioni, ma la lesività del trauma è dovuta agli effetti del passaggio della corrente attraverso il corpo, variabili dal dolore alla morte per fibrillazione ventricolare cardiaca. Le ustioni chimiche, dette anche causticazioni, sono prodotte da sostanze che, in sufficiente concentrazione, agiscono a temperatura ambiente sulla cute e sulle mucose provocando in genere lesioni a tutto spessore (3° grado). Le sostanze più frequentemente coinvolte sono acidi o alcali che, oltre a esercitare la loro azione lesiva localmente, provocando l'ustione, se inalati possono causare fenomeni tossici generali. Tali tipi di ustioni hanno una prognosi peggiore di quelle termiche. Necessitano sempre di trattamento in ambiente specialistico e di valutazioni successive, in quanto inizialmente possono apparire meno gravi di quello che sono in realtà a causa della potenziale azione lesiva prolungata di alcune sostanze.

Primo soccorso e terapia delle ustioni

La profondità dell'ustione, che è direttamente proporzionale al tempo di guarigione, dipende dall'agente ustionante e dalla durata del contatto. È facilmente intuibile che il fuoco produce una lesione cutanea più profonda rispetto, per es., all'acqua bollente. Allo stesso modo il medesimo agente ustionante può produrre lesioni più gravi qualora l'infortunato non venga soccorso tempestivamente e allontanato dalla fonte di calore. A tal proposito si segnala che l'applicazione di acqua fredda corrente del rubinetto o della doccia è la più efficace manovra di primo soccorso in tutti i tipi di ustione. Infatti l'acqua fredda diminuisce il dolore e, sottraendo calore alla cute ustionata, arresta la diffusione in profondità del calore stesso. Sempre in merito alle manovre di primo soccorso va ricordato che in caso di ustioni da fiamma che abbiano incendiato gli abiti dell'infortunato sarà necessario gettare a terra il paziente e spegnere prima possibile il fuoco con una coperta per evitare ustioni della faccia, del collo e danni da inalazione all'apparato respiratorio. Nel caso di ustioni da liquidi bollenti appare indispensabile invece togliere rapidamente gli indumenti sovrastanti le ustioni, poiché essi mantengono il calore a contatto della cute aggravando la lesione. Le ustioni da agenti termici possono in alcuni casi essere trattate in regime ambulatoriale o domiciliare, quando si tratta di ustioni di piccole dimensioni, che non comportano mai ripercussioni generali sull'organismo. Per la selezione di questi pazienti ci si avvale della valutazione dell'estensione dell'ustione che si calcola percentualmente rispetto alla superficie totale del corpo fatta uguale a 100. La determinazione della superficie corporea viene agevolata dall'adozione di uno schema predisposto. La fig. 3 mostra un tipico schema nel quale sono rappresentati distintamente l'adulto e il bambino, poiché le dimensioni relative ai segmenti corporei variano in funzione dell'età. Premesso ciò, si possono definire ustioni lievi, e quindi che non necessitano di ricovero ospedaliero, quelle che coinvolgono meno del 10% della superficie corporea con aree di 3° grado non superiori al 2%. Nei bambini al di sotto di 5 anni tale estensione si riduce al 6% essendo i piccoli pazienti più vulnerabili al trauma ustione. Nelle ustioni lievi la terapia si propone di ottenere la guarigione con i migliori risultati dal punto di vista estetico e funzionale. Considerata la tendenza alla guarigione spontanea, le ustioni epidermiche (1° grado) non necessitano di cure specifiche. Nella fase acuta tornerà utile, per limitare il dolore, l'applicazione sulla zona interessata di compresse bagnate in acqua fredda. Allo scopo di prevenire l'essiccamento cutaneo si potranno applicare delle preparazioni emollienti (per es., crema all'avena colloidale e allantoina). Il trattamento delle ustioni di 2° grado con presenza di flittene è tuttora controverso. Alcuni consigliano infatti di lasciarle intatte per mantenere la ferita sterile ed evitare l'essiccamento del derma sottostante. Altri, sostenendo che l'essudato plasmatico all'interno della flittene sia destinato a contaminarsi entro pochi giorni, preferiscono aprire le bolle con l'asportazione immediata della flittene, atto che consente una più precisa valutazione della profondità dell'ustione. Di fronte a un'ustione dermica superficiale è sufficiente, previa detersione della parte con soluzione fisiologica, l'applicazione di garze paraffinate sterili da rinnovare a giorni alterni, seguita dalla confezione di una medicazione occlusiva. Se la lesione presenta le caratteristiche di un'ustione dermica profonda vi è l'indicazione all'impiego di pomate alla collagenasi, usate assolute o con cloramfenicolo, che fornisce una protezione antibatterica. La collagenasi è un enzima proteolitico che ha lo scopo di digerire il collagene denaturato che forma l'escara, accelerando pertanto i processi riparativi. Questo tipo di medicazione va effettuato ogni giorno, sino a guarigione. Le ustioni di 3° grado di piccole dimensioni (meno del 2% della superficie corporea) possono essere curate ambulatorialmente oppure a domicilio sotto controllo medico con la stessa metodica delle precedenti, eccetto quelle che interessano le zone evidenziate nella fig. 4, che determinano sempre, a guarigione avvenuta, cicatrici invalidanti dal punto di vista funzionale. In presenza di ustioni di 3° grado che coinvolgono tali zone è consigliabile rivolgersi a un ambulatorio specialistico per l'eventuale trattamento chirurgico, effettuato in regime di day hospital e in anestesia locale, al fine di ridurre gli esiti cicatriziali. Nelle ustioni profonde la tempestiva eliminazione dei tessuti interessati diventa di primaria importanza. Infatti il tessuto necrotico genera sostanze tossiche che, riassorbite dall'organismo, causano infezioni generalizzate e crea inoltre condizioni favorevoli alla contaminazione batterica delle zone ustionate e di quelle vicine, con conseguente approfondimento della lesione. L'intervento chirurgico prevede l'asportazione dei tessuti necrotici e la copertura delle zone cruente con innesti dermoepidermici autologhi, cioè prelevati dal medesimo soggetto. Questo tipo di innesto rappresenta il trattamento di elezione, poiché garantisce un attecchimento definitivo, accelerando la guarigione. Le aree di cute sana dalle quali sono prelevati gli innesti guariscono spontaneamente nel giro di circa 10-14 giorni come avviene per le ustioni di 2° grado superficiali. L'innesto viene allestito utilizzando un apposito strumento, chiamato dermatomo, che preleva una parte di cute comprendente l'epidermide e un sottile strato di derma superficiale. Nel gravemente ustionato, quando le zone di prelievo non garantiscono la quantità di cute necessaria, si può ricorrere temporaneamente a innesti dermoepidermici prelevati da parenti donatori o a cute di cadavere appositamente conservata. Di recente introduzione è la coltura della cute del paziente in laboratorio, che consente di ottenere, partendo da piccoli frammenti, lembi epiteliali di grandezza atta al trattamento di vaste aree ustionate.

bibl.: e. alessi, r. caputo, La cute e la sua patologia, 1° vol., Milano, Cortina, 1996; d. barisoni, Le ustioni e il loro trattamento, Padova, Piccin-Nuova libraria, 1984; l. de simone et al., Elettrocuzione e folgorazione. Medicina d'urgenza, "Federazione Medica", 1987, 40, p. 4; l. donati, Le ustioni e il loro trattamento, Verona, Bi Gi, 1997; s. teich alasia et al., Ustioni ed emergenze mediche. Il pronto soccorso, Torino, De Rose, 1998.