Contraccezione

Contraccezione

Si definisce contraccezione la prevenzione volontaria del concepimento. I metodi moderni, tesi a raggiungere risultati sempre migliori in termini di efficacia, da un lato, e di riduzione degli effetti collaterali, dall'altro, sono stati anticipati, nel corso della storia, da strumenti e tecniche di vario tipo, presenti pressoché in ogni cultura, fin dai tempi più antichi.

I metodi contraccettivi

di Pier Giorgio Crosignani

Per evitare gravidanze indesiderate si ricorre attualmente a varie strategie, che si basano su principi di carattere meccanico (coito interrotto e metodi barriera), chimico (spermicidi), ormonale (pillola anticoncezionale) o chirurgico (v. sterilizzazione), e che offrono garanzie di efficacia e di sicurezza molto diverse.

I.

Coito interrotto, metodi barriera e spermicidi

Perché si verifichi una gravidanza, gli spermatozoi devono risalire le vie genitali femminili, fino a incontrare l'ovocita nel terzo medio della tuba: il coito interrotto, i cosiddetti metodi barriera (profilattico e diaframma) e gli spermicidi lo impediscono.

a) Coito interrotto. Benché manchino studi controllati sull'efficacia protettiva del coito interrotto, ovvero della pratica di sospendere l'atto sessuale prima che il liquido seminale venga versato nella vagina, è impressione generale, dedotta dall'esperienza, che questo metodo non dia risultati affidabili.

b) Profilattico. È un metodo contraccettivo affidabile (3,6 gravidanze indesiderate su cento donne in un anno), i cui vantaggi consistono nel basso costo, nell'assenza di effetti collaterali, nella contemporanea protezione rispetto alle malattie veneree; non richiede, inoltre, controlli medici. Le cause di fallimento sono dovute o a secrezione preeiaculatoria o a fuoriuscita di liquido seminale postcoito. Anche negli studi condotti su popolazioni di basso livello culturale, il profilattico si è dimostrato più efficace del diaframma, dei metodi chimici, del coito interrotto e del metodo del ritmo.

c) Diaframma. Consiste in una cupoletta di gomma tesa su un anello flessibile. È un metodo conveniente per le donne che hanno rapporti saltuari e alle quali non occorre quindi una protezione continua. Esistono diaframmi di vario diametro (da 5 a 10,5 cm). Le misure più utilizzate corrispondono a diametri di 7-8 cm. Oggi si consiglia di associare al diaframma l'uso di spermicidi per aumentarne l'efficacia.d) Spermicidi. Sono sostanze chimiche che creano una barriera fisica o chimica alla risalita degli spermatozoi dalla vagina alle vie genitali superiori. Nonostante la loro efficacia sia piuttosto bassa, hanno tuttora un ruolo nella contraccezione perché offrono comunque un certo grado di protezione (85-95%), sono privi di effetti collaterali, rappresentano un metodo semplice e facilmente utilizzabile, si prestano a un uso a breve termine e possono essere impiegati anche come integrazione di altri metodi (diaframma e profilattico); inoltre, sono adottati da soggetti che, in alternativa, probabilmente non utilizzerebbero alcun metodo contraccettivo e offrono, infine, una certa protezione contro le malattie veneree.

2.

Astinenza periodica

Dal momento che l'ovocita sopravvive per breve tempo dopo l'ovulazione, se si vuole evitare il concepimento è sufficiente astenersi dai rapporti nei giorni immediatamente precedenti e seguenti l'ovulazione stessa. Gli spermatozoi possono sopravvivere nel tratto genitale femminile 3 giorni o più: è necessario quindi poter disporre di segnali capaci di annunciare l'imminente ovulazione con almeno 3 giorni di anticipo. Questo, purtroppo, è un problema ancora irrisolto, poiché non disponiamo di indici che permettano di prevedere in modo pratico e tempestivo il fenomeno ovulatorio. Il numero di fallimenti è, quindi, elevato, come ha confermato un recente studio multicentrico promosso dall'OMS. Da un punto di vista storico, gli studi di K. Ogino in Giappone e H. Knaus in Austria hanno per primi indicato nella fase centrale del ciclo il periodo fecondo della donna. Attualmente i metodi utilizzati per stabilire il giorno dell'ovulazione sono tre.

a) Metodo del calendario (o di Ogino-Knaus). Questo metodo tiene conto dell'abituale durata del ciclo mestruale per ogni donna. Secondo Ogino, l'ovulazione si verifica tra il 12° e il 16° giorno prima del flusso. Sulla scorta di queste indicazioni, e tenendo conto dei 3 giorni o più di sopravvivenza dello spermatozoo, si può costruire una tabella dei periodi fertili per soggetti con cicli di diversa durata. Sono poche, tuttavia, le donne che hanno cicli di durata regolare.

b) Metodo ciclo-termico (o della temperatura basale). La previsione dell'ovulazione viene affidata all'accurata misurazione, per diversi cicli, dell'aumento della temperatura (0,3-0,5 °C) legato al fenomeno ovulatorio. Anche con questo metodo, però, è impossibile prevedere l'evento nel singolo ciclo, e i soli giorni sicuramente non fertili risultano essere gli 8-10 successivi all'elevazione della temperatura corporea.

c) Metodo del muco (o di Billings). Nel periodo preovulatorio la quota di muco prodotto dalle ghiandole del collo dell'utero aumenta e così anche la sua viscosità: questo fenomeno termina 2-3 giorni dopo l'ovulazione, perché il progesterone rende il muco piu scarso e vischioso. Diversi studi sono stati condotti sul muco cervicale quale possibile spia del periodo fertile, e nel 1964 esso è stato proposto dai coniugi Billings quale base per un metodo di contraccezione naturale. A distanza di molti anni, tuttavia, ancora non esiste prova che vi sia, tra ovulazione e muco, una costante e affidabile correlazione temporale, tale da garantire una previsione efficace; inoltre, le variazioni del muco non vengono percepite dalla gran maggioranza delle donne e, anche se percepite, non sono sempre correttamente interpretate.

3.

Spirale

La contraccezione mediante dispositivi intrauterini (IUD, Intrauterine device) è probabilmente la strategia contraccettiva attualmente più diffusa nel mondo. Essa interferisce con i meccanismi uterini della fertilità (ascesa degli spermatozoi, impianto dell'ovulo fecondato). Esistono due tipi di IUD: non medicati e medicati; per entrambi, il nucleo centrale è costituito da polietilene o altri polimeri; quelli medicati liberano nella cavità uterina quantità costanti di sostanze chimicamente attive (per es., rame o progesterone). Benché questi dispositivi siano usati da molti anni, ancor oggi la loro modalità d'azione non è completamente chiarita; si pensa che alla base del meccanismo contraccettivo vi sia un'infiammazione da corpo estraneo a livello endometriale. L'efficacia contraccettiva della spirale è elevata (0,5-5% di fallimenti per anno). Tuttavia, a causa dell'aumentato rischio d'infezione pelvica, la spirale non deve essere considerata metodo di prima scelta per le giovanissime e per le giovani nullipare.

4.

Contraccettivi orali

Per il suo contenuto estroprogestinico, la cosiddetta pillola anticoncezionale inibisce l'ovulazione bloccando il picco preovulatorio dell'ormone follicolo-stimolante (FSH, Follicle stimulating hormone) e di quello luteinizzante (LH, Luteinizing hormone). Attualmente, quasi tutte le pillole sono di tipo combinato, ovvero contengono una quota di estrogeno e una di progestinico e vengono somministrate con il classico schema di 21 giorni di assunzione e 7 di sospensione. Per garantire l'efficacia protettiva già al primo ciclo, ne viene suggerita l'assunzione dal primo giorno di tale ciclo. Esiste anche una formulazione trifasica: la confezione contiene tre diversi tipi di pillole, da assumersi in successione; le quote di estrogeni e progestinici somministrate variano nelle tre fasi. L'efficacia anticoncezionale della pillola è pressoché assoluta: l'incidenza di gravidanze indesiderate per ogni tipo di pillola combinata è di circa 0,1 per 100 donne alla fine di un anno d'uso, a condizione che si assuma regolarmente.

a) Effetti terapeutici. Indipendentemente dalla sua azione contraccettiva, la pillola estroprogestinica ha altri effetti positivi: regolarizzazione delle mestruazioni; abolizione della dismenorrea; miglioramento o scomparsa della sindrome premestruale; scomparsa dell'acne; dimezzamento dell'incidenza di infezioni pelviche; protezione contro il tumore dell'ovaio e l'adenocarcinoma endometriale (stime recenti hanno calcolato in 1500 carcinomi ovarici e in 2000 carcinomi endometriali il numero di neoplasie evitate ogni anno, negli Stati Uniti, con l'attuale proporzione di donne che fanno uso della pillola).

b) Effetti indesiderati. L'incidenza degli effetti collaterali o indesiderati della pillola estroprogestinica è bassa, ma non trascurabile. L'uso prolungato può, in un ridotto numero di donne (5%), provocare un aumento della pressione arteriosa; le modificazioni pressorie compaiono dopo il primo anno d'uso e scompaiono con la sospensione. Alla componente estrogena, poi, era in passato legato il rischio di trombosi venosa, mentre a quella progestinica era precipuamente connesso il rischio vascolare arterioso. Le pillole di ultima generazione, a basso contenuto di steroidi, inducono, rispetto alle precedenti preparazioni, modestissime variazioni metaboliche; tuttavia, le controindicazioni che riguardano quest'area di rischio sono state prudenzialmente mantenute. Se, come già detto, protegge contro il rischio di carcinoma dell'ovaio e dell'endometrio, la pillola fa aumentare invece l'incidenza di epitelioma della porzione vaginale dell'utero (portio). Alcuni dati epidemiologici indicano poi un modesto aumento di rischio d'insorgenza del tumore della mammella, rischio che peraltro diminuisce dopo la sospensione del farmaco. L'incidenza di colelitiasi appare aumentata nelle donne che usano la pillola. Inoltre, anche se molto raramente, nel corso dell'assunzione di contraccettivi orali può comparire un ittero da stasi biliare; questa complicazione si verifica più facilmente in donne che già ne sono state affette durante la gravidanza. I tumori epatici benigni, specialmente quelli caratterizzati da iperplasia nodulare, rappresentano un'ulteriore complicazione della contraccezione orale; si tratta di una patologia molto rara, che regredisce spontaneamente se la pillola viene sospesa. L'aumento di peso, fenomeno che si osserva con una certa frequenza durante l'uso di questo anticoncezionale, non supera di solito i 2 kg e si verifica entro i primi sei mesi, per poi tendere a scomparire. La nausea è frequente al primo ciclo (dura di solito pochi giorni ed è meno accentuata se la pillola viene assunta a tarda sera), ma scompare nei cicli successivi; se persiste, deve esserne accertata la causa, tenendo presente la possibilità di un rifiuto psicologico. Con i primi cicli di pillola può comparire cefalea, fenomeno peraltro spesso transitorio. In una minoranza di donne e limitatamente ai primi cicli di assunzione, l'uso della pillola provoca spotting (perdite ematiche intermestruali) e metrorragie intermestruali, più frequentemente osservabili con pillole a basso contenuto di estrogeno (30 μg o meno). In qualche donna può osservarsi la mancata mestruazione al termine del ciclo di assunzione.

c) Modalità d'uso, controlli, controindicazioni. Non esiste alcun dato che dimostri l'utilità biologica d'interrompere l'uso della pillola per 2-3 mesi ogni 1-2 anni, se non la gratificazione psicologica di veder tornare il ciclo spontaneo. Alle pazienti che assumono rifampicina (e forse anche ampicillina), dovrebbe essere raccomandato di utilizzare, durante tali trattamenti, metodi barriera (la contraccezione ormonale non deve venire interrotta, ma potrebbe risultare inefficace). I soggetti esenti da controindicazioni sono sostanzialmente identificati attraverso l'anamnesi e l'esame obiettivo. Tenendo conto del rapporto costi-benefici, in molti paesi alle donne apparentemente sane che desiderino la pillola non viene consigliato alcun esame di laboratorio.

5.

Contraccezione maschile

Diversi sono i punti di attacco per ridurre o abolire la fertilità nell'uomo. Tuttavia, il completo arresto della spermatogenesi è obiettivo difficile da raggiungere, per la persistente lacunosa conoscenza dei meccanismi che la regolano. Il processo in sé (milioni di cellule prodotte giornalmente) sembra meno facilmente dominabile rispetto al blocco della gametogenesi nella donna (una sola cellula per ciclo). Gli analoghi dell'ormone di liberazione delle gonadotropine (GnRH, Gonadotropin releasing hormone), utiliz-zati a dosi elevate, inibiscono la secrezione delle gonadotropine ipofisarie, con conseguente blocco della spermatogenesi. Anche androgeni, estrogeni e progestinici possono, se somministrati in dosi adeguate, attivare il feedback negativo, e portare quindi alla soppressione delle gonadotropine e indurre oligo- o azoospermia. In particolare, è stata utilizzata in passato un'associazione di progestinici e androgeni: i progestinici, tramite blocco ipotalamico, provocano, in un rilevante numero di soggetti, azoospermia; la contemporanea riduzione della steroidogenesi testicolare induce, però, un drastico abbassamento del testosterone endogeno e dunque impotenza, da cui la necessità di associare la somministrazione di androgeni. Gli effetti collaterali più frequentemente associati a tale trattamento sono: diminuzione della libido, aumento di peso, ginecomastia limitata nel tempo, transitoria elevazione delle transaminasi nel siero. Questi effetti collaterali, oltre alla difforme efficacia, fanno ritenere che il metodo sia inadatto a un uso su larga scala e per lunghi periodi.

Aspetti socioculturali

di Anne Honer

I.

Gli antecedenti storici dei metodi moderni

In ogni cultura, i figli sono in genere fortemente desiderati, ma non in qualunque numero, momento o circostanza. Per tale ragione tutte le culture conoscono anche metodi, tecniche, sistemi per prevenire e interrompere (v. aborto) la gravidanza. "Cime di acacia [...] grattugiale insieme a una misura di miele, imbevici del terriccio e mettilo nella vulva della donna": questa ricetta egizia (Hoche 1979, p. 27) ha all'incirca 3500 anni e rappresenta una delle più antiche testimonianze del tentativo dell'uomo di non affidare la discendenza al cieco governo della natura; al tempo stesso è il documento di un metodo contraccettivo che ha ancora oggi una sua spiegazione scientifica, anche se di certo non rientra tra i sistemi sufficientemente affidabili (Petersen 1977). Si uniscono in esso un procedimento chimico e uno meccanico: le cime delle acacie, fermentando, producono acido lattico che ha effetto spermicida, mentre il tampone imbevuto di miele opera come una barriera meccanica, impedendo agli spermatozoi di risalire, attraverso l'utero, all'ovulo nella tuba (oggi usiamo il diaframma unito a schiume, creme o gel spermicidi che tra l'altro contengono anche acido lattico). Il metodo contraccettivo egizio attesta, infine, che almeno nell'area culturale mediterranea il problema della contraccezione era oggetto di ricerche e di pratiche mediche già nell'antichità (Himes 1970). Fino a tutto il 17° secolo i testi di medicina non hanno offerto molto di più di quel che era già noto agli antichi greci e romani, con l'aggiunta soltanto delle conoscenze arabe (tramandate soprattutto da Avicenna). Se nella medicina antica la contraccezione aveva assunto una sua sistematica (così, per es., il ginecologo Sorano di Efeso, nel 1° secolo d.C., distingueva chiaramente tra metodi anticoncezionali e abortivi), gli eruditi medievali, nella cui persona si univano spesso il teologo, il naturalista e il medico, l'avevano di nuovo snaturata con elementi magici, nei quali giocavano di frequente un ruolo importante alcune pietre, usate come amuleti. Il precetto biblico "crescete e moltiplicatevi" ha avuto nella tradizione ebraica validità assoluta solo in un preciso momento storico, cioè fino a quando il popolo di Israele, ritornato dall'esilio, non ebbe procreato la figliolanza necessaria ad assicurarsi la sopravvivenza. Nella cultura ebraica erano altrimenti tollerati tanto il coito interrotto quanto la contraccezione femminile, praticata per mezzo di pozioni che causavano una momentanea sterilità (all'uomo ebreo era, invece, proibito porre limiti alle proprie capacità procreative). A partire al più tardi dal 12° secolo, i teologi cristiani equipararono qualunque tipo di controllo delle nascite all'"uccisione di un essere vivente" (Denzler 1988, p. 151); eppure, malgrado tale condanna, non c'è dubbio che la contraccezione sia stata "una realtà della cultura medievale" (Noonan 1969, p. 282). Nonostante la pressione della Chiesa, si conoscevano cioè tecniche contraccettive cui far ricorso (seppure non con molta frequenza, perché i figli erano indispensabili per la sopravvivenza come braccia di lavoro e come garanzia di assistenza per la vecchiaia). A partire dal Tardo Medioevo, però, allorché guerre ed epidemie decimarono drasticamente la popolazione, i processi contro le streghe si trasformarono anche nel simbolo della volontà, da parte delle autorità religiose e laiche, di distruggere le conoscenze popolari in materia di contraccezione e aborto, che erano patrimonio soprattutto delle levatrici (Heinsohn-Steiger 1990).

La gamma dei metodi contraccettivi conosciuti e impiegati nelle società premoderne includeva in origine una serie di rimedi magici, in particolare formule di sortilegio, ma anche amuleti e talismani (le antiche romane, per es., si affidavano a sacchetti con sterco di lepre, a testicoli di gatto in contenitori di pelle di mulo ecc.). Erano noti, però, anche rimedi e tecniche più razionali, come la limitazione dell'attività sessuale ai giorni in cui la donna era considerata infeconda, il coito interrotto e il rapporto anale, alcune pratiche postcoitali da parte della donna (finalizzate a eliminare lo sperma), barriere meccaniche nella vagina, cappucci simili a preservativi per l'organo sessuale maschile, decotti di erbe e radici assunti per via orale e prodotti spermicidi (come unguenti e oli per le parti genitali o succhi di frutta contenenti acidi). Se questi metodi contraccettivi fallivano, se ne 'allargava il raggio' con il ricorso all'aborto, all'infanticidio e all'abbandono del neonato.

Per quanto riguarda la moderna tecnologia contraccettiva, all'interno della quale si possono grosso modo distinguere, accanto ai cosiddetti metodi naturali, i sistemi meccanici, chimici, ormonali e chirurgici, si può constatare che ogni rimedio oggi noto e in (maggiore o minore) uso ha il suo più o meno diretto precedente storico. La contraccezione 'naturale', ottenuta con la castità periodica, il coito interrotto e il trattenimento dell'orgasmo (considerato, non solo da oggi, poco affidabile), è conosciuta e impiegata fin dall'antichità (in molte culture viene praticato per lo stesso motivo anche il coito anale). Il rilevamento dei giorni infecondi della donna (con analisi della mucosa o con la misurazione della temperatura) è, invece, una scoperta molto recente; il più antico sistema di rilevamento di questo tipo è stato elaborato all'inizio degli anni Venti di questo secolo da H. Knaus e K. Ogino (v. sopra; Frank-Raith 1985): infatti, se già i medici greci e romani avevano osservato nella donna la presenza di periodi infecondi, la loro tecnica, attestata da Ippocrate a Sorano, si basava però sull'erronea convinzione che il periodo fertile fosse poco prima, durante o subito dopo il ciclo mestruale.

Fra i mezzi anticoncezionali meccanici, il profilattico, nella sua forma attuale, ha potuto essere prodotto industrialmente solo dopo la messa a punto delle tecniche di lavorazione del caucciù e di vulcanizzazione senza suture; tuttavia, come già accennato, era noto fin dall'antichità almeno il principio base del 'cappuccio': nelle culture arcaiche sembra che siano stati usati pelle di pesce e baccelli di ortaggi, mentre i profilattici degli antichi greci erano fatti con vescica di capra. Se oggi si usa il diaframma, le donne del passato e di altre aree geografiche ricorrevano a oggetti simili a tamponi, fatti di erbe, alghe e radici. Lo stesso effetto che noi attribuiamo al pessario intrauterino (la cui forma più nota è la cosiddetta spirale), cioè quello d'impedire l'impianto dell'ovulo fecondato nell'utero, gli antichi egizi lo collegavano, per es., all'introduzione di pietruzze nel grembo.

Gli antecedenti storici dei contraccettivi chimici, che comprendono oggi schiume, creme e gel spermicidi, erano per es., il pepe, l'olio di cedro, gli estratti di mele granate e di galle, le tinture ottenute da radici, i succhi e le composte di frutta ad alto contenuto tannico e acido. Questi sistemi chimici erano spesso impiegati - come del resto oggi avviene per gli spermicidi - insieme a mezzi meccanici (per tale ragione si usa di frequente anche il termine cumulativo di metodi barriera; Blume 1987). Che molti infusi di erbe avessero non solo effetti abortivi e riduttivi della potenza sessuale, ma provocassero inoltre una momentanea sterilità, era ben noto molto prima che si pensasse a evitare gravidanze indesiderate tramite interventi mirati sul sistema ormonale (soprattutto femminile): troviamo così - anche se in senso lato - precedenti storici perfino per i più recenti metodi contraccettivi di tipo ormonale.La contraccezione chirurgica (nota come sterilizzazione) si limita oggi a prevedere nell'uomo la resezione del dotto deferente (vasectomia) e, nella donna, la resezione o la legatura delle tube. In passato si ottenevano, invece, effetti simili alla sterilizzazione, procedendo in sostanza a pesanti mutilazioni (per es., nella donna, asportazione delle ovaie e retroversione dell'utero con tecniche manipolatorie; nell'uomo, varie forme di castrazione).

2.

Tematiche attuali

Pur con tutte le riserve, è, nel complesso, innegabile che l'elemento specificamente moderno degli attuali mezzi contraccettivi sia costituito soprattutto dalle più ampie e approfondite conoscenze sui materiali (sempre più resistenti e fisicamente tollerabili), e specialmente sui complessi processi biologici della riproduzione, nonché dalla possibilità di dosaggi più precisi per quanto riguarda i contraccettivi chimici. Peraltro, proprio quello che è tradizionalmente considerato il carattere essenziale degli anticoncezionali premoderni, e cioè la difficoltà di distinguere, rispetto ai metodi attuali, tra mezzi contraccettivi e abortivi, si ripropone nel contesto di una realtà moderna tecnicamente molto avanzata. Infatti, i più recenti metodi contraccettivi postcoitali, volti a impedire l'impianto dell'ovulo fecondato nell'utero (come le manipolazioni ormonali dopo un atto sessuale non protetto), rendono obsoleta proprio la distinzione tra contraccezione e aborto, alla luce della tesi, scaturita dal dibattito sulla nuova medicina genetica, secondo la quale la vita comincia nel momento in cui l'ovulo si unisce allo spermatozoo: in tal caso cadrebbe il principio medico finora accettato che l'inizio della vita coincide con l'annidamento dell'ovulo fecondato nell'utero.

L'altro grande tema oggetto di dibattito in materia di contraccezione si è sviluppato poco dopo la diffusione negli anni Sessanta della pillola (che fu considerata allora, tra l'altro, simbolo dell'emancipazione femminile): ci si riferisce alla discussione riguardo ai suoi effetti collaterali sulla salute e sulla psiche della donna. In seguito a questo dibattito, le forme della cosiddetta contraccezione naturale hanno acquistato (e lo mantengono ancor oggi) un nuovo e rafforzato interesse pubblico (specie tra le donne): accanto alla castità periodica e al coito interrotto, vengono considerati naturali, come si è già ricordato, anche i metodi della temperatura basale e quello relativo alla valutazione della struttura della mucosa. Tutti escludono un intervento meccanico, chimico, ormonale o chirurgico in uno o in entrambi i corpi che prendono parte all'atto sessuale, dato che la loro azione contraccettiva si fonda solo sulle "funzioni fisiche naturali" (Blume 1987).

Oltre a queste forme di contraccezione naturale - accettate dalla Chiesa, a differenza di tutte le pratiche sessuali che non comportano penetrazione vaginale -, conoscono di recente un'ampia diffusione anche e soprattutto metodi nei quali è delegata all'uomo la responsabilità della contraccezione. Il più sicuro contributo maschile alla prevenzione di gravidanze indesiderate continua, tuttora, a essere la sterilizzazione, ma, dal momento che si tratta, come anche nel caso della sterilizzazione femminile, di una decisione definitiva, questo intervento è praticato soprattutto da coppie che hanno già figli. Resta per il momento da vedere se si possa realizzare con la 'pillola per l'uomo' la piena parità nelle misure anticoncezionali. Sempre in materia di contraccezione maschile, il preservativo è stato riscoperto, oltre che come anticoncezionale, per il suo ruolo di strumento di protezione semplice, ma efficace, contro l'AIDS.

Bibliografia

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