neonato

Il bambino nel periodo compreso fra il momento della nascita e le prime 4 settimane di vita. La prima settimana di vita, detta periodo neonatale precoce, rappresenta il periodo critico di adattamento alla vita extrauterina.

La neonatologia è il settore della medicina che si occupa della cura, dello sviluppo e delle malattie del n.; essa studia più precisamente i particolari processi di adattamento del n. alla vita autonoma postnatale (adattamento metabolico, cardiovascolare, respiratorio, alimentare) e stabilisce i criteri e le strategie d’intervento nelle condizioni patologiche specifiche del neonato.

Morfologia e dati antropometrici

Massa corporea La massa corporea media di un n. può essere definita intorno ai 3350 g per i maschi e 100 g in meno per le femmine. Peraltro, la definizione dei dati antropometrici (massa corporea, lunghezza e circonferenza cranica) come valori medi o normali nella pratica clinica è stata sostituita dalla costruzione di griglie standard che forniscono curve di accrescimento intrauterino valide per entrambi i sessi, suddivise in percentili. A prescindere dall’età gestazionale un n. si definisce di basso peso quando la massa corporea è inferiore a 2501 g, mentre allorché la massa è al di sotto dei 1500 g si parla di n. di peso molto basso. Si definiscono dismaturi o n. leggeri o piccoli per l’età gestazionale quelli che presentino un ritardo di accrescimento intrauterino.

Sulla base della massa corporea e dell’età gestazionale si definiscono tre categorie di n.: i n. pretermine, fino alla 37^a settimana di gestazione, i cosiddetti prematuri, a loro volta distinti in base alla massa corporea in: n. di peso appropriato per l’età gestazionale, con massa corporea compresa fra il 10° e il 90° percentile; di basso peso, con massa inferiore al 10° percentile; macrosomi pretermine  (peso elevato per l’età gestazionale) con massa corporea superiore al 90° percentile. I nati fra la 38^a e la 42^a settimana di gestazione sono detti n. a termine, distinti in base alla massa corporea rispetto all’età gestazionale in n. di peso appropriato, basso peso, di peso elevato. Infine, per i nati oltre la 42^a settimana, detti n. postermine, viene attuata la stessa distinzione delle due classi precedenti tenendo conto della massa in relazione all’età gestazionale (di peso appropriato, di basso peso, di peso elevato).

Quasi sempre, a partire dalle prime ore successive alla nascita e fino al quarto-quinto giorno di vita, il n. presenta una perdita di massa o peso (calo fisiologico) corrispondente al 5-10%, e ritorna alla massa della nascita entro il settimo-decimo giorno. I motivi di tale perdita ponderale vanno individuati principalmente nella perdita d’acqua attraverso la perspirazione cutanea, nella ipoalimentazione e nella scarsa introduzione di acqua, nonché nella riduzione della temperatura ambientale.

Statura Il valore medio staturale del n. italiano era fissato dalla maggior parte delle più vecchie fonti statistiche sui 50 cm per i soggetti di sesso maschile e sui 49 cm per quelli di sesso femminile. Secondo dati successivi, il valore della statura calcolata sulla media di entrambi i sessi è leggermente superiore e oscilla sui 50,3 cm.

Cranio La circonferenza cranica può variare fra 33 e 36 cm con un valore medio di 34. A differenza delle epoche successive del bambino e dell'adulto, la parte cerebrale del cranio risulta molto sviluppata rispetto alla parte facciale: questa ultima misura alla nascita soltanto 1/8 dell'intero cranio (a 10 anni essa misura invece circa 1/3). Delle sei fontanelle craniche, quelle laterali sono alla nascita quasi sempre già ossificate, e quindi non palpabili; quella posteriore (lambdoidea) presenta piccole dimensioni (0,5-0,8 cm di diametro); quella anteriore (bregmatica) appare piuttosto ampia, a forma di losanga, con un asse sagittale di 2,5-3 cm e un asse trasversale di 1,5-2 cm. Le differenze, talora sensibili, e le non rare asimmetrie, del tutto temporanee, della forma cranica di un n. sono da attribuirsi al tipo di presentazione del feto nell'utero: soltanto nei nati da parto cesareo il cranio si presenta di forma quasi perfettamente rotonda, in conseguenza della mancata compressione all'atto della nascita.

Torace La circonferenza toracica in genere risulta inferiore a quella cranica di 1-2 cm. A tale peculiare caratteristica si associa quella del maggiore sviluppo dei diametri antero-posteriori e la conseguente conformazione pressoché cilindrica del torace stesso.

Arti Rispetto alla statura, sia gli arti superiori sia quelli inferiori risultano piuttosto corti: in particolare, questi ultimi rappresentano solo il 37% della lunghezza corporea totale.

Cute Alla nascita la cute si presenta in genere di colorito roseo-rossastro, con possibilità di osservare mani e piedi violacei; è ricoperta dalla vernice caseosa, una sostanza bianco-grigiastra che ha funzioni protettive. Sono spesso presenti: fine peluria, macchie teleangectasiche, che regrediscono di solito entro il primo anno, macchie mongoliche o macchie blu (zone di cute con cellule connettivali ricche di pigmento), una disseminazione di puntini giallastri (il cosiddetto milium). Con notevole frequenza fra il secondo e il terzo giorno di vita può comparire l’ittero fisiologico, colorazione giallastra della cute e delle sclere.

Fisiologia

Il primo atto respiratorio, dovuto a stimolazione dei centri respiratori, avviene dopo circa 20-40 secondi di apnea. La frequenza respiratoria varia da 20 a 50 atti respiratori al minuto, con possibile irregolarità del respiro. La chiusura del cordone ombelicale, stimoli biochimici, il primo atto respiratorio e le conseguenti variazioni pressorie a livello polmonare e cardiaco, determinano il passaggio dalla circolazione fetale a quella adulta (chiusura del forame orale e del dotto di Botallo, quest’ultima definitiva dopo alcune settimane di vita). Il cuore alla nascita presenta dimensioni relativamente grandi. La frequenza cardiaca varia da 120 a 140 battiti al minuto. Il volume di sangue corrisponde a circa un decimo della massa corporea. L’ematopoiesi presenta alcune caratteristiche che la distinguono da quella dell’organismo umano delle altre età. L’emoglobina, per es., è rappresentata per l’85% da emoglobina fetale (HF), che si distingue da quella dell’adulto (HA) per la maggiore facilità ad assorbire ossigeno. Tale caratteristica, oltre ai valori percentuali particolarmente elevati dell’emoglobina stessa e del numero degli eritrociti, spiega la relativa tolleranza del n. di fronte all’anossia.

Nel n. la produzione calorica appare inferiore sia a quella del bambino in età post-neonatale, sia a quella dell’adulto (ca. i 2/3 di quest’ultima). Nei primi giorni di vita la glicolisi tende a interrompersi prima di arrivare ai prodotti finali (CO₂ e H₂O). La conseguente scarsa produzione di energia che ne deriva viene compensata attingendo dai tessuti di deposito notevoli quantità di glucosio.

In base alla conoscenza del fabbisogno energetico, è possibile stabilire una corretta alimentazione del n., il cui fabbisogno calorico è di circa 110 calorie/kg di massa corporea (➔ allattamento). La digestione e l’assorbimento dei diversi principi alimentari contenuti nel colostro, nel latte materno e in quello vaccino sono naturalmente sottoposti alla presenza e all’attività degli enzimi digestivi. Questi appaiono, per quanto riguarda il tratto gastro-intestinale, presenti nel n. in quantità sufficiente sia per la scissione delle proteine, sia per quella dei lipidi e dei glicidi. Diversa risulta invece la situazione per quanto riguarda gli enzimi lipolitici e amilolitici di origine pancreatica, che sembrano possedere nelle prime settimane di vita un’attività notevolmente ridotta. Il n. possiede, pertanto, una maggiore facilità alla digestione e all’assorbimento delle sostanze proteiche che non dei lipidi. I glicidi d’altra parte, almeno per quanto riguarda quelli meno complessi (mono- e disaccaridi), sono digeriti e assorbiti con estrema facilità.

Circa la funzionalità renale, essa risulta, rispetto a quella dell’adulto, relativamente ridotta. Oltre all’ipofunzione renale, contribuiscono a creare tale condizione d’instabile equilibrio metabolico altri elementi caratteristici del periodo neonatale, tra cui: la scarsa introduzione di liquidi fino al quarto-quinto giorno di vita, la perdita di peso postnatale, la bassa concentrazione dei solidi urinari, l’ostacolata escrezione di ione fosfato.

Ai limiti della fisiologia è la cosiddetta crisi pseudo-puberale, consistente in alcune manifestazioni, frequenti durante la prima settimana di vita nel n. di entrambi i sessi: tumefazione delle regioni mammarie, ipertrofia e ipersecrezione delle ghiandole sebacee, idrocele, piccole emorragie endometriali. Dette manifestazioni sono sempre di breve durata e non richiedono alcun provvedimento. La loro eziologia va ricercata nell’influenza che gli ormoni estrogeni materni esercitano sul feto durante tutto il lungo periodo di gravidanza.

Patologia

Infezioni. - La difesa del n. contro le infezioni si esplica principalmente attraverso difese umorali specifiche che gli vengono conferite dalle immunoglobuline di origine materna. Pur possedendo un notevole numero di anticorpi, il n. si difende in maniera molto imperfetta da alcuni agenti infettivi, quali gli stafilococchi e gli streptococchi, il bacillo della tubercolosi e della pertosse. Il n. è al contrario efficacemente protetto dal tetano, dalla difterite, dalla poliomielite, dal morbillo, dal vaiolo, dalla parotite e da un certo altro numero di malattie infettive, grazie all’immunità passiva che gli viene trasmessa dalla madre. Va rilevato come gli anticorpi di cui il n. entra in possesso gli sono forniti, per la maggior parte, dagli scambi placentari e sono quindi di origine prenatale. L’immunità passiva di cui gode il n. non riguarda comunque quei germi banali che, per essere saprofiti dell’adulto, non conferiscono alla madre anticorpi da trasmettere al bambino. Accanto ai germi banali vanno ricordate, per la loro gravità, le infezioni virali del n., in alcuni casi trasmesse dalla madre portatrice di un virus di vecchia data o contratte nel corso della gravidanza, in altri casi contratte dal n. durante il parto o subito dopo la nascita. I quadri virali, congeniti o acquisiti, meglio conosciuti che interessano il n. sono rappresentati dalle infezioni da virus Coxackie, HIV-1, dalla malattia generalizzata da inclusioni citomegaliche, dalle epatiti virali, dalla malattia erpetica e dalla rosolia. Possono inoltre interessare il n. la listeriosi feto-placentare, di origine batterica, e la toxoplasmosi congenita, di origine parassitaria. Entrambe le malattie, che riconoscono come fonte abituale di contaminazione per la madre il consumo di alimenti crudi o non sufficientemente cotti di origine animale, pongono particolari problemi di profilassi alimentare durante il periodo di gravidanza, nell’ambito del più vasto quadro della profilassi delle infezioni neonatali. Quest’ultima infatti va praticata sia durante la gravidanza (per quanto riguarda, oltre la listeriosi e la toxoplasmosi, soprattutto la poliomielite), sia durante il parto (principalmente per le infezioni da gonococco e da piocianeo), sia dopo la nascita (in particolare per quanto riguarda le stafilococcie e le enteriti da germi gram-negativi).

Si osserva con sempre maggior frequenza la comparsa di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) neonatale. Il n. contrae la malattia dalla madre o per diffusione transplacentare (15-30% dei casi) o per contagio durante il parto o durante l’allattamento (raro). La malattia si manifesta in genere tra i 4 e i 24 mesi, raramente in età più avanzata (7-8 anni). La sintomatologia interessa vari organi e apparati. Sono frequenti e caratteristiche le malattie virali e micotiche (candidiasi). È peraltro da segnalare che la sieropositività alla nascita non coincide sicuramente con la presenza di malattia: può essere dovuta a passaggio di anticorpi da parte della madre anch’essa sieropositiva ma non infettante.

Il diffondersi dell’uso di sostanze stupefacenti ha posto l’attenzione sulle problematiche della gravidanza e del n. da madre tossicodipendente. Le sostanze stupefacenti più usate a causa del basso peso molecolare passano la barriera placentare, entrano nel circolo fetale e determinano problemi perinatali e postnatali. Fra quelli che interessano il n. sono da ricordare: il basso peso alla nascita, una elevata natimortalità, la maggiore frequenza di malformazioni congenite, disturbi di crescita e di sviluppo psicomotorio, disturbi respiratori, la sindrome da astinenza neonatale.

Insufficienza respiratoria acuta. - Dopo alcune ore, e persino dopo uno o due giorni dalla nascita, può comparire nel n. una sindrome d’insufficienza respiratoria caratterizzata da dispnea, polipnea, cianosi parossistica o permanente. All’origine di detta sindrome possono essere chiamati in causa sia lesioni cerebrali, sia disturbi della ventilazione polmonare (atelettasia, enfisema bolloso di origine ostruttiva o malformativa), sia l’aspirazione di liquido amniotico, sia la formazione di membrane ialine nella parete degli alveoli e dei bronchioli.

Emorragie. - La malattia emorragica del n. va considerata come l’effetto di cause svariate. Fra queste: i traumi dovuti a particolari difficoltà del travaglio e del periodo espulsivo, a manovre ostetriche laboriose e infine, anche in assenza dei suddetti motivi, a quella specie di ‘suzione’ che viene a crearsi sulla parte fetale in presentazione, durante il periodo espulsivo, quale risultante dalla differenza fra l’alta pressione endouterina e la bassa pressione atmosferica. Altra frequente causa di emorragia neonatale è rappresentata dall’anossia. Anche se il n., grazie alla qualità particolare della sua emoglobina (emoglobina fetale), sopporta senza danni la deficienza di ossigeno, qualora questa si prolunghi oltre un certo limite dà origine a congestione vasale e rottura dei capillari: eventi che rappresentano le cause ultime del verificarsi dell’emorragia. Naturalmente, oltre ai traumi e all’anossia, hanno massima importanza nella comparsa degli incidenti emorragici neonatali le alterazioni della coagulazione sanguigna, che peraltro si svolge nel n. in modo del tutto diverso rispetto alle età successive. E ciò per una deficienza sia del fattore antiemofilico B, sia della protrombina e della proconvertina. Tuttavia tali deficienze non rappresentano da sole un motivo sufficiente per spiegare gli incidenti emorragici. Per quanto riguarda il n. prematuro, va rilevato che alle suddette deficienze della coagulazione, comuni a tutti i n., si associa anche un’estrema fragilità vasale, che appare tanto più elevata quanto più scarso è il peso alla nascita. Tale peculiare condizione del n. prematuro espone quest’ultimo a un elevatissimo rischio di emorragie: qualora la massa del n. sia inferiore ai 2 kg, un prematuro su cinque viene infatti colpito da emorragia cerebrale o meningea. Le emorragie extra-craniche, al di fuori del raro ematoma sotto-capsulare del fegato (che ha, per lo più, esito infausto), si risolvono invece quasi sempre favorevolmente.

Lesioni ostetriche. - I traumi che il n. può subire durante un parto particolarmente laborioso o, più spesso, espletato mediante un intervento ostetrico (parto distocico), oltre a concorrere all’instaurarsi di manifestazioni emorragiche, possono determinare anche paresi o paralisi di tipo periferico a carico degli arti superiori e del territorio del facciale e, del tutto eccezionalmente, a carico del territorio del crurale o dell’ischiatico. Mentre le paralisi del facciale regrediscono in genere in pochi giorni o in poche settimane senza lasciare reliquati, quelle a carico degli arti superiori possono non raramente restare permanenti e provocare, a distanza di tempo, atrofia e contratture muscolari. Nel caso di distocie, è inoltre possibile il verificarsi di fratture ossee o lesioni a carico di varie parti del corpo. Frequenti sono: semplici ematomi del capo, fratture clavicolari o di ossa degli arti.

Per le anomalie congenite ➔ malformazione.